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Aplicação de Eletrodos

Aplicação de Eletrodos
Documentação Agora Disponível

A documentação relativa à colocação correta de eletrodos de desfibrilação está atualmente disponível na ZOLL. Esta peça lida com:

• A diferença entre os eletrodos de gel sólido e gel líquido

• Aplicação correta dos eletrodos para Desfibrilação, Cardioversões Atriais Sincronizadas e Marca-Passo Transtorácico Não Invasiva.

• Aplicação correta dos eletrodos com sensores de RCP.

O documento referido encontra-se abaixo.

 

REVISÃO DE APLICAÇÕES CLÍNICAS
Uma Abordagem Específica por Tratamento para
Posicionamento de Eletrodos de Desfibrilação

Roger D.White MD, FACC
Diretor Médico, Cidade de Rochester e Co-Diretor Médico do Programa de Desfibrilação Precoce de County Olmsted, Serviço de Ambulância Gold Cross Rochester, MN

 

A conversão bem-sucedida ou marcapasseamento de ritmos anormais depende de desencadear uma massa crítica do miocárdio além do período refratário1 fibrilatório. Otimizar a eficácia para ambas as terapias requer que os eletrodos sejam posicionados para maximizar o fluxo corrente através da região-alvo do miocárdio2. Deste modo, se descobre que a colocação preferencial necessária para se cardioverter arritmias supra-ventriculares difere daquela exigida para as arritmias de origem ventricular. O marcapasseamento transtorácico impõe seus próprios requisitos de aplicação, assim como requer também estimulações na região apical3.

 

Palavras-chave: Arritmias • Fibrilação Atrial • Parada Cardíaca • Cardioversão • Desfibrilação • Eletrodos de Desfibrilação • Marca-passo Transtorácico • Fibrilação Ventricular • Taquicardia Ventricular

 

A construção e tecnologia de eletrodos de desfibrilação têm evoluído de modo a atender os desafios de aplicações específicas, condições de armazenamento e tipos de pacientes. Os Eletrodos Multifuncionais (EM)i atuais geralmente têm uma construção em três camadas que consistem em:

• Um eletrólito para maximizar o acoplamento
• Uma fina camada metálica condutora
• Uma camada de espuma protetora e adesiva

As camadas metálica e de eletrólito constituem a área ativa que trabalha junta para entregar a corrente terapêutica. A camada de espuma funciona para garantir que o eletrodo adira ao paciente. Há duas variantes gerais de Eletrodo Multifuncional: de gel líquido e gel sólido.

Os eletrodos de gel líquido se utilizam de um eletrodo de baixa viscosidade que é afixado no local por um elemento parecido com uma espuma entre a chapa condutora e a pele do paciente (Figura 1). Este tipo de eletrodo rapidamente se acopla à pele do paciente, e está associado a menos queimaduras (Figura 2). Falando enericamente, estes eletrodos devem ser armazenados sobre algo plano ou serem empacotados em bandejas especiais para assegurar que o gel líquido esteja sobre a chapa condutora.

 

Os eletrodos de gel sólido empregam uma variedade de hidrogéis sólidos ou semi-sólidos que atuam como agentes de acoplamento entre a chapa condutora e a pele do paciente. Enquanto os eletrodos de gel sólido são mais fáceis de serem armazenados, eles requerem um tempo de ajustes para assegurar o máximo contato com a pele do paciente.

Aplicando os Eletrodos
Quando posicionados os eletrodos, é importante que se reduza a possibilidade de formação de bolsas de ar formadas abaixo da área ativa. Isso diminui a possibilidade de formação de
arcos (regiões quentes) e queimaduras. Posicione uma borda do eletrodo na pele do paciente e use um movimento de rolamento para aplaná-lo (Figura 3). Finalize com um movimento de varredura para remover qualquer bolsa de ar remanescente.

Desfibrilação
Para o tratamento definitivo de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso, existem dois posicionamentos comuns de eletrodos: Esterno-Apical e Anterior-Posterior4. A posição Esterno-Apical é alternativamente chamada de Esterno-Lateral ou posição Anterior-Anterior (AA).

Posicionamento Esterno-Apical (Figura 4)
A área ativa do eletrodo do esterno é centralizada de forma parasternal na linha clavicular média. O eletrodo apical é colocado no quinto espaço intercostal da linha médio-axilar.

Este arranjo é otimizado para a desfibrilação, uma vez que cria um caminho para a corrente que atravessa o miocárdio ventricular (Figura 5)3. É o posicionamento preferido quando pás de desfibrilação rígidas são empregadas.

Posicionamento Anterior-Posterior (AP) (Figura 6)
O eletrodo anterior é colocado de tal forma que o centro da área ativa fica entre o processo xifóide e o mamilo esquerdo. Isso resulta em o centro do eletrodo anterior ser posicionado perto do apical cardíaco. Para pacientes femininos, o eletrodo anterior deve ser posicionado abaixo dos seios, no mesmo local em que é indicado (Figura 6)5.

 

Posicione o eletrodo posterior na área infraescapular esquerda, de modo que a área ativa esteja imediatamente na lateral esquerda da espinha. O eletrodo posterior é colocado de modo que o peso do centro do eletrodo esteja no nível da vértebra T7.

Ao empregar a posição AP, o eletrodo posterior deve ser colocado primeiramente. Se o eletrodo anterior for colocado antes, há o risco de que vá se dobrar quando o paciente for virado para o acesso do posterior. Alguns fabricantes simplificam a aplicação AP ao oferecer formas distintas para o eletrodo anterior e posterior.

Essa abordagem coloca a região ventricular entre ambos eletrodos como se fosse um "sanduíche". mostra a região ventricular entre ambos os eletrodos. É a posição ideal para maximizar o fluxo de corrente através do ventrículos (Figura 7).

Eletrodos com Sensores de RCP
Recentes avanços tecnológicos têm dado aos desfibriladores a habilidade de fornecer um feedback sobre a freqüência e profundidade das compressões torácicas durante a RCP. Ao empregar tanto sensores de movimento ou de pressão, eles geralmente requerem o posicionamento no esterno, diretamente abaixo das mãos dos socorristas.

Os fabricantes direcionam estes sensores de RCP diferentemente. Em alguns casos, eles são acessórios separados que requerem seu próprio posicionamento e conexão de cabos. Uma abordagem mais moderna incorpora o sensor de RCP no próprio sistema de eletrodos (Figura 8).

Esta abordagem simplifica a aplicação e reduz os atrasos ao eliminar o acessório e cabo separados. O modelo desses eletrodos de ressuscitação é tal que a colocação do eletrodo inicia-se por localizar corretamente o sensor de RCP. Eles estão disponíveis para ambas as colocações Esterno-Apical e Anterior-Posterior.

 

Posicionamento Esterno-Apical
Com o posicionamento do Esterno-Apical, o sensor de RCP fica sobre o eletrodo esterno. A colocação correta do sensor ocorre quando a área ativa é posicionada logo abaixo da clavícula, aproximadamente na linha clavicular média. Já que a distância entre a linha central e a linha clavicular média varia pouco entre adultos de grande e pequeno porte, a área ativa dos eletrodos será alocada na posição6 correta (Figura 9).

Posicionamento Anterior-Posterior(A/P)
Com o posicionamento Anterior-Posterior, o sensor de RCP fica sobre o eletrodo anterior. Com a localização média do miocárdio dentro da caixa torácica, a distância entre a linha média do esterno e o Apical cardíaco permanece relativamente fixa em toda região circunferencial torácica6. O posicionamento adequado do sensor RCP coloca a área ativa em uma posição apical que é favorável para ambas as desfibrilações e marca-passo (veja a Figura 8).

Cardioversão Atrial sincronizada
Maximizar o fluxo de corrente através da região atrial requer uma modificação no esquema de posicionamento Anterior-Posterior. A área ativa do eletrodo para o esterno é centralizada paraesternalmente a linha média clavicular. Posicione o posterior na área infraescapular esquerda tal que a área ativa esteja imediatamente a esquerda da espinha. O eletrodo posterior é colocado tal que o peso do eletrodo centralize-se no nível da vértebra T7 (Figura 10)7,8.

O fluxo de corrente terapêutica para o posicionamento paraesternal Anterior-Posterior engloba otimamente a máxima porção do miocárdio atrial (Figura 11).

 

Marca-Passo Transtorácico Não Invasivo
A posição Anterior-Posterior é ideal para estimulação transtorácica. Como previamente discutido e ilustrado (Figura 7), essa é a posição que maximiza o fluxo de corrente através dos ventrículos9. Enquanto o marca-passo transtorácico puder ser realizado na posição do Esterno-Apical, os limiares do marcapasso serão maiores enquanto as densidades da corrente no Apical cardíaco serão menores.

O monitoramento concomitantemente de ECG é necessário durante o marcapasseamento de forma a detectar captura elétrica e para controle do marca-passo. Até recentemente, os clínicos tinham que aplicar um conjunto separado de eletrodos e cabos pois o pulso do marca-passo iria obscurecer o ECG subjacente.

O marca-passo transtorácico (externo) tem tido uma terapia de ressuscitação padrão por mais de 20 anos. Quando usado freqüentemente, a orientação clínica individual no uso da terapia é muito baixa. Como resultado, erros na aplicação são sempre comuns. Um descuido freqüente envolve o esquecimento de colocar eletrodos de ECG ao paciente.

 

Avanços recentes em tecnologia de desfibriladores agora fazem possível o marcapasseamento transtorácico sem a necessidade de eletrodos adicionais ECG e fios (Figura 12). Empregando uma abordagem sobre o sinal de cancelamento, os eletrodos ECG são construídos dentro da camada adesiva de espuma do eletrodo de desfibrilação em forma de triângulo. Movimentação dos eletrodos ECG a partir dos membros para o dispositivo triangular muda os vetores ECG, e requer a utilização do posicionamento do amortecedor Anterior-Posterior.

Embora diferentes em sua orientação, estas vias modificadas são suficientes para distinguir entre ritmos capturados e não capturados10 (Figura 13). Esta tecnologia inovadora de amortecimento deve ser considerada sempre que a estimulação externa for um componente de protocolos de ressuscitação.

 

Referências
1 Jones, JL, Tovar OH: The mechanism of defibrillation and cardioversion: Proceedings of the IEEE, 1996; 84: 392-403.

2 Zipes DP, Fischer J: Termination of ventricular fibrillation in dogs by depolarizing a critical amount of myocardium: American Journal of Cardiology, July 1975: 37-44.

3 Gordon, Ewy: The Optimal technique for Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation: Clinical Cardiology, Vol. 17, February 1994: 79-84.

4 Tacker WA: Defibrillation of the Heart ICDs, AEDs, and Manual: Mosby –Year book, Inc. © 1994, pg 139-141.

5 Pagan et al.: Transthoracic defibrillation: importance of avoiding electrode placement directly on the female breast: The American Journal of Cardiology, 27, February 1996: 449-452.

6 Tilley A, Dreyfuss H: The Measure of Man and Women, Human factors in Design: Wiley ©2002.

7 Botto et al: External cardioverison of atrial fibrillation: role of paddle position on technical efficacy and energy requirements. Heart. 1999; 82: 726-730

8 Kirchof P, Eckardt L, Loh P, et al: Anteror-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomized trial. The Lancent. 2002: 360: 1275-1278.

9 Faulk RH, Ngai ST: External cardiac pacing: influence of electrode placement on pacing threshold: Critical Care Medicine, November, 14 (11), 1986: 931-932.

10 Gonzalez et al: Preliminary results with the use of stat•padz MWP pacing electrode for treatment of Symptomatic bradycardia in Emergency Department: Circulation. 2007: 116: II_934.

 



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